Bethesda I–VI 是什麼？甲狀腺穿刺報告怎麼看？

門診裡很常出現這一幕：患者拿著一張穿刺報告進來，上面寫著「Bethesda III」或「第四級」，然後問我同一個問題——

「這樣是好還是不好？」

這篇要說明的就是這件事：六個級別分別代表什麼、報告上那個百分比該怎麼讀，以及為什麼它不是決定要不要開刀的唯一依據。

這篇談的是報告出來之後怎麼看。至於穿刺本身怎麼做、會不會痛、要不要停抗凝血藥，見甲狀腺細針穿刺是什麼？哪些結節需要做？。

Bethesda System 是什麼？

甲狀腺細針穿刺（FNA）取到的細胞，會由病理科醫師判讀。Bethesda System 就是全世界通用的那份報告格式——它把判讀結果分成六個級別，用羅馬數字 I 到 VI 表示。

有了共同的格式，不同醫院、不同國家的報告才能互相溝通，每一級也才有對應的風險估計與處置選項可以參考。

目前使用的是 2023 年發表的第三版（第一版 2010、第二版 2017）。

六個級別分別代表什麼？

下面這張表的數字與處置選項，來自 2023 年第三版原文的 Table 2：

級別	名稱	代表意義	惡性風險平均%（範圍）	常見的下一步考量
I	Nondiagnostic	檢體不足以判讀	13（5–20）	在超音波導引下重做穿刺
II	Benign	良性	4（2–7）	臨床與超音波追蹤
III	Atypia of undetermined significance	有非典型細胞，但意義未定	22（13–30）	重做穿刺、分子檢測、診斷性單葉切除，或追蹤觀察
IV	Follicular neoplasm	濾泡型腫瘤	30（23–34）	分子檢測、診斷性單葉切除
V	Suspicious for malignancy	高度懷疑惡性	74（67–83）	分子檢測、單葉切除或近全甲狀腺切除
VI	Malignant	惡性	97（97–100）	單葉切除或近全甲狀腺切除

「常見的下一步考量」列的是選項，不是自動執行的醫囑。同一個級別在不同的人身上，最後的決定可能不一樣——原因見下面第 6 段。

第 VI 級那一欄寫的是 2023 年這套報告系統列出的處置選項。對於部分體積很小、風險很低的乳突癌，2025 年的 ATA 指引另外把主動監測列為可以討論的選項之一，見小於 1 公分的甲狀腺癌一定要開刀嗎？。

那個百分比是什麼意思？

它是群體的估計值，不是你個人的機率。「Bethesda III 平均 22%」的意思是：在許多病例的統計裡，這一類報告最後證實為惡性的比例平均約 22%——不是說你的結節裡有 22% 是癌細胞，也不是說你有 22% 的命運已經決定。

還有一個要知道的限制：這些數字是根據「做完穿刺後有去開刀、拿到正式病理報告」的病例算出來的。良性報告的人通常不會接受手術，因此缺少最終手術病理可以核對。這種病例選擇上的差異，可能使低風險級別由手術病例估算出的惡性風險偏高——所以表上第二級雖然是 4%，一般認為實際的數字比這個更低。

為什麼 III 和 IV 最讓人困惑？

因為這兩級的名字本身就在說「還不確定」。

III（意義未定的非典型）：細胞看起來有點不對，但不足以判斷是什麼
IV（濾泡型腫瘤）：細胞形態指向濾泡型腫瘤，但細針穿刺看不到包膜與血管——而良性與惡性的濾泡型腫瘤，差別正是在有沒有侵犯包膜或血管

換句話說，IV 級不是「醫師還沒想清楚」，而是這個問題光看細胞就是答不出來，需要完整的組織才能判斷。這也是為什麼 IV 級的處置選項裡會有「診斷性單葉切除」——目的是拿到組織來確診，不一定等於治療。

2023 年第三版改了什麼？

幾個對讀報告的人有影響的改動：

風險數字更新，而且首次提供平均值。 舊版只給範圍（例如 10–40%），新版改成「平均（範圍）」的形式，例如 30（23–34）
級別名稱簡化成單一名稱。 不再使用 "unsatisfactory"、"follicular lesion of undetermined significance"、"suspicious for a follicular neoplasm" 這些同級別的替代寫法
配合 WHO 對甲狀腺腫瘤命名的更新做了相應調整
首次納入兒童的資料（見下）
處置建議依治療指引做了小幅修正

第三版另外納入了兒童甲狀腺細胞學的風險與處置討論。兒童與成人不應直接套用完全相同的風險解讀——原文的兒童資料是獨立的一張表，各級別的風險估計與處置考量都與成人不同。這篇上面那張表是成人的版本。

NIFTP 為什麼會影響風險的計算？

有一種腫瘤叫 NIFTP，細胞核長得像乳突癌，在穿刺下很難跟乳突癌區分——但它不侵犯包膜與血管，風險極低，已經不再被歸類為癌症。

問題來了：既然它不算癌症，那過去被算進「惡性」裡的那些 NIFTP，就會讓各級別的惡性風險看起來比實際高。

所以 Bethesda 原文另外提供了一張表，列出把 NIFTP 排除之後各級別風險會下降多少。下降幅度以 III、IV、V 三級最明顯——這幾級本來就是 NIFTP 最容易落入的區間。

想了解 NIFTP 本身，請看NIFTP 是癌症嗎？需要再開刀或放射碘嗎？。

為什麼不能只看 Bethesda 就決定要不要開刀？

這是整篇最重要的一段。

細針穿刺是很重要的工具，但它看的是細胞——它看不到結節多大、長在哪裡、有沒有在長大、有沒有壓迫症狀，也看不到你的病史與你自己的想法。

真正做決定時，需要把這些放在一起：

超音波的影像特徵
結節的大小與位置
有沒有持續變大
有沒有壓迫或不適的症狀
個人與家族病史、過去頸部放射線暴露史
必要時的分子檢測結果
患者本人的想法與偏好

Bethesda 是這張桌子上很重要的一份資料，但它不是一個按下去就開刀的按鈕。

如果報告是 III 或 IV，下一步可能有哪些選擇？

依 2023 年版原文列出的處置選項，可能包括：

重做一次穿刺（III 級）
分子檢測（III、IV 級）
追蹤觀察（III 級）
診斷性單葉切除（III、IV 級）

實際選哪一個，要看前一段那些條件加起來的整體樣貌。同樣是 Bethesda III，一個影像看起來很安分、沒有變化的小結節，與一個超音波特徵不佳、還在長大的結節，處理方式本來就不會一樣。

這些選項來自國際報告系統的建議，實際適用與否要由你的醫療團隊依個別狀況判斷。這篇是幫你讀懂報告，不是替代門診的評估。

想了解手術範圍怎麼取捨、以及避免過度治療的思考，請看精準甲狀腺手術。

如果你的病理報告出現一長串 FVPTC 字尾的名詞，同樣叫 FVPTC，差一個字差很多那篇專門在講這件事。