小於 1 公分的甲狀腺癌一定要開刀嗎？認識主動監測

「報告說是甲狀腺癌，可是醫師跟我說『可以先不要開刀』——這樣真的可以嗎？」

聽到「癌症」兩個字，多數人的第一個反應是「愈快處理掉愈好」。但在一種特定的情況下，現行的指引確實把「先不手術、密切追蹤」列為可以討論的選項之一。這個做法叫做主動監測（active surveillance）。

這篇要說清楚三件事：它適用於誰、它實際上在做什麼、以及什麼情況會改成手術。

先把結論說在前面

不是「小於 1 公分就不用開刀」。

主動監測並不是 2025 年才第一次出現在 ATA 指引。2015 年的 ATA 指引已經指出，對部分非常低風險的甲狀腺癌患者，可以考慮以主動監測取代立即手術 2015 ATA 指引 ↗；2025 年的新版指引則進一步把患者選擇、追蹤方式與轉為手術的時機整理得更明確。

2025 年版的說法是：對於部分經過仔細選擇的 cT1aN0M0 乳突癌患者，主動監測可以是合適的處置策略之一 2025 ATA 指引 ↗。

cT1aN0M0 用白話講是：腫瘤在 1 公分以下、臨床與影像上沒有看到頸部淋巴結轉移、也沒有遠端轉移的乳突癌。

指引用的字是「selected patients（經過選擇的患者）」，而且明確要求以醫病共享決策的方式進行。換句話說，主動監測是一個要一起討論才成立的選項，不是一條「尺寸到了就自動適用」的規則。

什麼是乳突微小癌？

乳突微小癌（papillary microcarcinoma, PMC）指的是直徑 1 公分以下的甲狀腺乳突癌。

它之所以會被單獨拿出來討論，是因為這一群腫瘤的整體表現通常相當和緩。但「這一群通常和緩」不等於「每一顆都一樣」——同樣是 1 公分以下，仍然有一小部分帶著需要積極處理的特徵：已經出現淋巴結轉移、侵犯到氣管或喉返神經等重要構造、或是細胞學上呈現侵襲性的型態。

這些情況並不適合主動監測。所以真正的分界不是「有沒有超過 1 公分」，而是這一顆屬於低風險還是高風險。

適不適合監測，不是只看大小

這是這篇最容易被誤讀的一段。「1 公分」只是進入討論的門檻，不是判斷的全部。實際評估時會一起看的，至少包括：

• 腫瘤的大小
• 腫瘤的位置，特別是與氣管、喉返神經、食道的相對關係
• 淋巴結的狀態
• 有沒有明顯的甲狀腺外侵犯
• 細胞學上有沒有侵襲性的特徵
• 能不能長期穩定回診追蹤
• 患者本人的意願，以及對「帶著腫瘤生活」的焦慮程度
• 年齡與其他身體狀況在整體臨床脈絡下的意義

這些是會被一起考慮的面向，不是一張可以自己打勾的檢核表，更不是「幾項達標就可以觀察」。要不要採取主動監測，需要由醫療團隊依整體狀況評估，並與你充分討論後共同決定。

位置為什麼這麼重要，用圖比較快：同樣大小的腫瘤，長在遠離重要構造的地方，和緊貼氣管或喉返神經走向的地方，考量完全不同。

主動監測不是「什麼都不做」

這是整篇最需要記住的一句話。

主動監測是一套主動而且持續的追蹤，不是把報告收起來、等有症狀再說。2025 ATA 指引明確寫出追蹤的方式：以頸部超音波來追蹤疾病是否進展 2025 ATA 指引 ↗。

追蹤的間隔要多久一次，會依個別狀況與醫療團隊的判斷而定，本文刻意不寫固定的月數。真正的重點是：一旦選擇主動監測，就必須有能力、也願意長期規律回來追蹤。做不到規律追蹤，本身就是不適合採取這個策略的理由之一。

為什麼不會固定抽甲狀腺球蛋白（Tg）？

很多人聽過「甲狀腺癌開完刀要追蹤 Tg」，因此會問：那監測期間是不是也要定期抽？

在主動監測的情況下，並不建議把 Tg 或 TgAb 當成常規追蹤項目。 這是 2025 ATA 指引的明確立場 2025 ATA 指引 ↗。

原因是那套 Tg 的追蹤邏輯，是建立在甲狀腺已經被切除的前提上——腺體還在，數值就無法用同樣的方式解讀。

追蹤甲狀腺癌的方法不是只有一套。術後追蹤與主動監測看的東西不同，不要把兩者的做法互相套用。

什麼時候會從觀察改成手術？

2025 ATA 指引列出了會考慮轉為手術的情況 2025 ATA 指引 ↗：

• 新出現、而且經穿刺證實的淋巴結轉移
• 原發腫瘤增大 3 公釐以上（≥3 mm）
• 出現遠端轉移
• 出現甲狀腺外侵犯的證據
• 腫瘤往後方生長、朝向重要構造
• 患者本人的擔憂
• 無法繼續維持追蹤
• 患者傾向接受手術

有兩件事值得特別說明。

第一，「增大 3 公釐以上」是監測期間用來調整策略的觀察指標，不是「腫瘤變兇了」的意思。 它代表的是「這一顆有生長活性，觀察策略需要重新討論」，如此而已。

第二，清單的最後三項不是醫學檢查的結果，而是你的處境與想法。指引把它們與影像變化並列，是刻意的：如果帶著一顆已知的腫瘤生活會讓你長期焦慮、或是生活型態讓你無法規律回診，那麼選擇手術是完全合理的決定。

這些是指引列出的考慮轉為手術的情境，實際判斷仍需由醫療團隊依你的影像變化與整體狀況綜合評估。

這套做法是怎麼來的？

主動監測不是最近才冒出來的想法。

1993 年，日本神戶 Kuma Hospital 的宮內昭教授（Prof. Akira Miyauchi） 提出：對於低風險的乳突微小癌，可以提供「觀察」與「手術」兩個選項，由患者選擇；選擇觀察的人，定期以超音波追蹤，只有在出現疾病進展時才建議手術。

這個做法在當時相當前衛。1993 到 2011 年之間，超過一千位低風險乳突微小癌患者在該院選擇了觀察而非立即手術，並以超音波定期追蹤 Kuma Hospital 長期追蹤研究 ↗。這些長期累積的經驗，是後來各國指引逐步把主動監測納入建議的基礎之一。

下面這場演講，是宮內教授在 2021 年 ISOPES 線上會議上完整介紹這套概念的緣起、執行方式與臨床成果。演講為英語，可開啟英文字幕。

歷史脈絡與單一中心的長期經驗，說明的是這個選項為什麼會被提出來。真正決定它適不適合你的，是現行指引的適用條件與你自己的臨床狀況——不是任何一位專家的權威。

常見問題

我可以要求「先觀察看看」嗎？

可以提出來討論，但能不能採取，要看前面那些條件。主動監測是醫病共同決定的結果，不是單方面選擇的。

如果先觀察，後來才開刀，會不會比較差？

這正是主動監測要回答的問題，也是它之所以被納入指引的原因。指引之所以同時訂出明確的轉手術時機，就是為了讓需要處理的情況能被及時發現。實際的預後仍取決於個別狀況，請與你的醫療團隊討論。

穿刺報告要到什麼程度，才會進到這個討論？

主動監測討論的前提是已經診斷或高度懷疑為乳突癌。報告怎麼看，見 Bethesda I–VI 是什麼？；穿刺本身在做什麼、哪些結節需要做，見 甲狀腺細針穿刺是什麼？。

如果最後決定手術，範圍會怎麼決定？

那是另一個完整的題目，見 精準甲狀腺手術。