看別人開刀，看到的其實是整間醫院

分享一下，今天看 open 手術的心得。手術醫師是接待我的那位醫師——姓金，就是前一篇寫過的、全韓國五分之一人口都在姓的那個金。SNUH 的甲狀腺團隊有四位醫師，他算是年輕的主治醫師。人很客氣，但開起刀來節奏、效率、氣場一樣不少。

進刀房之前

先說他們的開刀房。規劃蠻嚴格的，進更衣間就要刷識別證，從更衣間進手術室還要再刷一次。

之前也有人分享過，他們的刷手服必須輸入自己的帳號才能領取；要離開手術室時，也必須輸入同一個帳號，把穿過的刷手衣褲丟進專門的回收機器，表示歸還。一進一出，有借有還，再借不難；不還的話，下次進來就沒衣服穿了。

這個也是個好方法。像我們的更衣間，總會看到穿過的刷手衣褲散落一地，沒有丟到回收筒。

四台刀，八點開到一點半

今天看金醫師開了四台傳統手術，他的速度非常快。開刀房的整個運作、接刀也非常流暢，所以整天的手術早上八點開始，下午一點半就已經結束，相當驚人的效率。

雖然今天這幾位患者的腫瘤都很小，也沒有甲狀腺功能亢進，比較不會有很粗的大血管。但這個速度就是沒話講。

麻醉的部分，他們是常規使用內有線圈、比較可以避免凹折的 armored 管，然後接 BIS monitor 監控腦波及麻醉深度；要用神經探測儀的那兩台，自然就換成搭配的 EMG 氣管內管。

站位的話，主刀及第一助手分別站在患者的兩側，第二助手則是站在病人的頭側。患者的頭會用一個完全無菌面的透明塑膠膜包覆，所以不需擔心無菌的問題。

整天沒有打到一個結

手術的部分，比較有趣的是他們的保險制度。他說韓國的健保有給付能量設備，而且不限牌子，所以他每一台甲狀腺手術都用超音波刀來做所有的切割以及止血——今天這四台沒有打到一個結，速度非常快。

不過「給付」要看清楚：開放手術用的一次性超音波切割器在韓國屬於「選擇性給付」，病人自付八成、健保出兩成韓國選擇性給付清單 ↗。

神經探測儀：符合條件才能用

另外一個重點就是神經探測儀的使用。這個我之前有聽另外一位韓國教授提過，他們政府對於神經探測儀的規定非常奇怪。

在韓國的保險制度裡面，你不可以自由選擇是否使用神經探測儀，而是要符合國家認可的某些特定條件，健保才會給付。他說，即使患者願意自費也不可以，就是必須要符合條件才能用。

查了一下，那份清單是保健福祉部的公告（고시 제2020-279호），2021 年 1 月生效，列了五種情況韓國官方審議案例 ↗：

今天的刀表剛好把這份清單演了一遍。早上一開始的兩台——相對比較單純的早期甲狀腺癌，以及一台甲狀腺濾泡腫瘤——患者都不符合給付條件；直到第三台的原發性副甲狀腺功能亢進，才用得上，那對應的是第五項。第四台是比較嚴重、合併中央區及側頸淋巴結轉移的甲狀腺癌，術前就已經確認中央區轉移，對應的是第三項。

但另外一個有趣的點是，他說他們反而允許病人自己選用一些止血輔助醫材以及防沾黏。不過另外需要考量的是費用：我有問金醫師，在韓國這一類的止血產品以及防沾黏，換算成台幣比台灣低；即使是神經探測儀，換算起來也比我所在的醫院低。

關傷口：一針一針縫

手術結束要關傷口的方式也比較特別。最外面的皮下那層，他是用 5-0 的可吸收線 interrupted 一針一針慢慢縫——因為我們一般都是用連續性的縫合。他說他從訓練的時候就是這麼做，做久了也不想改。

我在想，這樣做的好處或許是可以部分微調對齊；缺點是線頭比較多。不過因為他都用 inverted knot，再加上用 5-0 的細線，所以異物感可能不明顯。

我稍微算過，他從畫刀到把甲狀腺拿起來所花的時間，跟之後從甲狀腺拿起到傷口關完為止的時間，幾乎是差不多的。

另外是術後引流管的放置。金醫師說，這在韓國幾乎是常規，目的還是希望可以偵測術後的出血，以及萬一出血時，血有地方去，可以減少對頸部的壓迫。

金醫師自然也知道，這與目前指引的建議並不一致2025 ATA 指引 ↗。但對我而言，我可以理解這是在不同的時空背景下，有不同的考量，所以選擇做不同的決定。

引流管的固定方面，他們的做法比較精簡：把線穿過皮膚之後，直接架橋固定引流管，而不會像我們一般是把線穿過皮膚後，先在皮膚上打結之後才架橋。除了比較簡便以外，我想到的好處是拆線的時候會比較方便，刀片比較不會刮到病人的皮膚。

組織膠上面，再貼一條美容膠

另外，他們雖然也會用組織膠塗在傷口上，但塗好後又會在組織膠正上面貼一條美容膠（steri-strip）。

一般我們使用美容膠是為了把傷口兩邊拉近，所以會垂直傷口貼。金醫師平行貼顯然沒有這個效果，我在門診如果看到患者這麼貼還會指正他。

不過金醫師的目的是把傷口蓋住，不是為了把傷口拉近。他說他的老師告訴他，許多患者不想直接看到傷口，而傷口的組織凝膠是透明的，患者會直接看到傷口，觀感不佳，所以用個美容膠把它蓋起來。

就學理上是無意義的，情感上可以認同。我的確觀察到很多患者不喜歡傷口外露，即使在凝膠的保護之下是安全的，他們還是會想用個紗布蓋起來，比較有安全感。

手術結束之後

手術結束的時候，今天的個案都是在手術室中直接拔管。另外，可能因為患者沒有特殊疾病且手術時間短，所以病人術中都沒有放置尿管監測尿量。

第三台手術是原發性副甲狀腺功能亢進。他們有把切下來的副甲狀腺切一小塊去送冰凍切片確認。令我感到訝異的是，冰凍切片的結果並不是病理科醫師打電話來通知，而是把文字報告直接傳送到手術室的螢幕，抬頭看就知道。資訊化的部分做得相當好。

最後一台手術是做雙側甲狀腺全切除再加側頸淋巴結廓清。SNUH 領軍的 Prof. Kyu Eun Lee 有設計一個特殊的鐵盒，裡面有很多個格子，方便於放置每個部位的標本：

左右兩邊的甲狀腺、各區的淋巴結（level II、III、IV、V、VI）；第六區的 prelaryngeal（Delphian）、paratracheal 淋巴結還獨立分出來，內頸靜脈前面的淋巴結也獨立出來。

將標本置入後，蓋子蓋起來，整個鐵盒送去給病理科，病理科再做後續泡福馬林等的處理。這個方式可以避免標本的位置混淆。

金醫師說，像胃癌這種有非常多區淋巴結的手術，他們也有類似設計的鐵盒用來放置標本。

收穫

看完今天的手術，回過頭來對照我目前的做法：雖然手術成效都很好，但我覺得現行的步驟流程應該有不少可以調整的部分，可以讓整個效率更加流暢——一些是我個人的，一些要跟手術團隊討論。

另外，不同醫師慣用的器械不同，衍生出來的手法技巧也不同。比如金醫師偏好用 mosquito forceps 來做神經附近組織的剝離，而我則是用 right angle dissector。這不像是優劣之分，比較像不同門派，華山對武當。

就像條條大路通羅馬，開的方式雖然不同，但都可以把刀開好；而不同的手法彼此有可以借鑑的地方，可以互相偷師。這就是出來看的好處。真是收穫豐富的一天，怕忘記，趕快做個記錄。