超音波刀在甲狀腺手術的應用 —— 一場分享後的紀錄

上週五和一群外科同好分享了超音波刀在甲狀腺手術的使用。為了這場不長的分享，我特地在手術中拍下幾個關鍵步驟，再一段一段剪出來。準備的過程比想像中花時間，但也因此把一些平常憑手感在做的事，第一次好好講清楚。

會後大家給了不少回饋與討論。是一個很愉快的星期五。

十年前，我寫過同一個題目

整理投影片的時候才想起來，2016 年我在舊的部落格寫過一篇〈什麼是超音波刀？〉。

回頭看那篇，基本原理沒有變：刀頭每秒振動五萬五千五百次，靠機械能讓組織蛋白變性，同時完成切割與止血。適用的血管口徑也沒有變。

但有些地方，十年之間確實變了。我把它們放在文章後半。

甲狀腺是一個血液循環非常豐富的器官，緊鄰氣管，術後出血形成的血腫可能壓迫呼吸道。所以止血必須確實。

但真正讓它難處理的，不只是血流量。甲狀腺的供血來自四條主要動脈，再加上腺體表面綿密的被膜下血管叢——是很多條細的，而不是一條可以一次夾住的粗血管蒂。

而這些血管又多又細。細到什麼程度？細到綁線本身變成一件很考驗技巧的事——太細不好綁，但不綁又會滲血。過去沒有能量器械的年代，一台甲狀腺手術要打上非常多的結。

能量器械改變的不只是「快一點」。它讓那些真的很難處理的小血管有了可靠的處理方式，也讓傷口可以開得更小。

這一點對年輕女性特別重要。我們通常希望把傷口開低一點、小一點，這樣穿一般的衣服就不容易露出疤痕。但傷口開低之後，處理甲狀腺上極時，操作距離就變得很遠——這時候有一支能在深處確實止血的器械，才有辦法把傷口維持在小的範圍。

還有一個比較少被提到的好處：減少留在體內的異物。以前靠綁線止血，一台手術會留下很多條縫線在體內；縫線本身就是異物。改用能量器械之後可以大幅減少，有些醫師甚至整台手術不用任何一條綁線。能不留在體內的東西，還是不要留比較好。

這四個是這場分享的主體。它們是我自己的操作習慣，不是標準流程。

斜一下。 把刀夾上去之後，先稍微轉一下握把，確認出能量的那一面背向重要構造，再擊發。這支刀的兩片顎是不對稱的——一片是出能量的刀刃，另一片是不出能量的墊片。方向是可以選的，而且應該要刻意去選。

鬆一下。 夾上去之後、擊發之前，先把不必要的張力放掉。在沒有張力的狀態下擊發，血管閉合的效果最好。牽引是為了看清楚，不是為了擊發。

滑進去。 這支刀的頭很細，所以在還沒啟動能量之前，它本身就是一支好用的鈍性剝離器。夾著、不踩，直接滑進小空間裡把層次分開——氣管與甲狀腺上極之間的 Joll's space、副甲狀腺機能亢進患者的腺體與甲狀腺之間那段血管蒂，都很適合這樣處理。

夾起來。 概念上有點像肝臟外科的 clamp-and-crush：先用閉合的刀頭把要處理的組織夾幾下，讓層次與血管自己浮出來，看清楚邊界之後，再重新夾、才擊發。這樣切的位置會準得多。

以上是我個人的操作偏好，不是經過驗證的標準術式；實際做法仍需依術中所見與各人習慣由術者判斷。

第一，器械換代了。 我現在用的是 Focus+，不是 2016 年那一支。它的刀頭更細，能量輸出的控制方式也不同。這件事在讀文獻的時候特別重要：很多常被引用的安全數據其實來自舊世代，不能直接套用到新款上。

第二，安全距離的講法變了。 2016 年那篇我寫的是「與喉返神經保持 5 公釐的距離」這類單一數字的說法。現在回頭看，那個數字比較接近單極電燒的建議值。

更重要的是，現在已經不是背一個距離就好。目前的動物實驗資料指向的是四件事要一起管：離神經多遠、擊發多久、刀刃朝哪個方向、以及擊發之後等它冷卻。這些實驗數字都來自豬隻模型，是實驗條件下的邊界，不是手術中該去逼近的目標。

第三，我們知道神經不是只怕熱。 這是我這次準備時最大的收穫。

一篇針對神經監測下甲狀腺手術的研究分析了 1,142 條有風險的喉返神經，其中 44 條（3.9%）在剝離過程中出現肌電訊號振幅下降超過一半。研究者的處理方式是立刻暫停動作、放鬆對甲狀腺的牽引——這 44 條神經的訊號在數分鐘內全部逐步恢復。

換句話說，牽拉與壓迫本身就是重要的傷害機轉，而且它有機會在造成永久傷害之前被察覺、被逆轉。這也是「鬆一下」那一招真正的理由。

分享的時候我也提了它不方便的地方。

超音波刀不是拿了就能用。刀頭要先接上 handpiece，而組裝的時候必須確認聽到兩聲 click；沒聽到那兩聲，就算外觀看起來已經裝好了，踩下去也不會作動。

這件事本身很小，但在手術檯上，等到要用才發現沒接好，是會打斷節奏的。相較之下，有些器械是接上就能用，這一點確實比較方便。

這場分享其實不大，聽眾都是熟人。但為了它，回想並整理自己平常的做法、特地拍下關鍵步驟的影片再逐段剪輯，還順帶發現十年前的自己有些說法需要更新——這個過程本身，比分享那天更有收穫。

謝謝當天一起討論的各位。