機智崔教授的找喉返神經小撇步

這次到韓國見習，大部分時間待在首爾大學醫院的總院，但每個星期四會到盆唐首爾大學醫院（Seoul National University Bundang Hospital）去看崔教授的刀。崔教授就是之前幫我簽書的崔峻榮（June Young Choi）教授——漢字名字跟我一樣有一個「榮」。那一天的事另外寫了一篇。

崔教授可以算是點子王。他做了非常多術式上的改良：切口怎麼開、工作空間怎麼建立、副甲狀腺怎麼保留。這次他還跟我們分享了一個在手術中快速找到喉返神經（管聲帶的那條神經）的方法。

為什麼「快速找到神經」值得單獨講

甲狀腺手術會花非常多時間在找神經。

而且不只是慢而已。在你還沒確認神經之前，視野裡每一條條狀物你都不敢斷。不敢處理的東西積在那裡，接下來的剝離就更難做。

所以如果在看到神經之前就能預判它大概在哪裡，好處是兩層的：剝離更有方向，整台刀的流暢度也會完全不一樣。

我們以前是怎麼找的

做甲狀腺的人都知道幾條原則：

• 位置：神經走在氣管食道溝，所以大家會在這個區域特別花時間。
• 左右不同：右側進去的角度比較斜，左側比較貼氣管。
• 交叉關係：它多半會跟下甲狀腺動脈交叉，但交叉在哪裡、誰在前誰在後人人不同；旁邊再往下常常就是下副甲狀腺。
• 互相定位：神經、下甲狀腺動脈、下副甲狀腺，這三個只要找到任何一個，另外兩個的位置就大致有譜了。

但這些都還是靠經驗。沒有一個可以重複、可以教的步驟。

其實早就有人試過把它畫成三角形，最有名的是 Beahrs' triangle——總頸動脈、下甲狀腺動脈，還有喉返神經本身。但它有一個致命的問題：神經本身就是三角形的一個構成。你得先找到神經，才畫得出這個三角形。對「怎麼找到它」這個問題，等於沒有幫助。

Lower Central Triangle 是什麼

崔教授他們提出的概念叫 lower central triangle（LCT，下中央三角）回溯世代研究 ↗。它的三個構成是總頸動脈、下甲狀腺動脈、甲狀腺下極——跟 Beahrs 比，差別就是把「喉返神經」這個構成，換成了「甲狀腺下極」。

用一個你已經看得到的東西，換掉那個你還在找的東西。

不過要說清楚，真正新的地方不是「不拿神經當邊」：在 LCT 之前就有三角形這樣做過（文末〈資料補充〉列了那些名字）。真正新的是後面那條角平分線——它把「神經大概在這個三角形裡」推進成「往這個方向瞄」，而且真的去數過神經落在哪裡、各占多少比例。

它也不是一個固有的解剖構造。

它是當你把甲狀腺下極提起來、往內側翻之後，才出現的一個相對位置關係。論文自己就是這樣寫的：這是一個「手術解剖」，不是正常解剖。

關鍵的那一步：把頸動脈剝出來

這個方法在操作上最大的門檻就在這裡：總頸動脈要當成一個額外的參考構造。

原作者自己也提了這一點——習慣貼著甲狀腺包膜走（capsular dissection）的人，常常不會把頸動脈這一側顯露出來，三角形也就擺不出來。

怎麼畫出那條線

A、B、C 三個點都標在圖 1 上：

• A 點：下甲狀腺動脈跨過總頸動脈的地方。
• B 點：被你提起來、往內側翻的甲狀腺下極。
• C 點：總頸動脈從鎖骨下方鑽出來的地方。

三個頂點裡，要畫出那條線其實只會用到 B 和 C：在 C 點，由 BC 連線與頸動脈走向夾出來的那個角，就是 C 角。

把 C 角二等分，角平分線就是喉返神經最常出現的方向。

即使你還沒看到神經，你也已經可以預判它在哪裡。

這條線有多準

角平分線是用來瞄的，不是用來量的。沒有人量得出神經離那條線幾公釐，所以他們改成把三角形分成四格——從靠頸動脈的底邊一路排到甲狀腺下極——再數這 40 條神經落在哪一格。第 1 格就是平分線經過的那一格（編號不是照這個順序排的，見圖 3）。

所以下面的數字講的是「那一格」，不是「那條線」。對開刀的人來說這樣反而更實際——你本來就不可能沿著一條數學上的線剝離，你要的是一個夠窄的範圍。

數字出自原文的 Table 3。「合計」欄是把前兩格相加得到的，原文沒有這一欄。

所以左右是不一樣的。

左邊很聽話，85.7% 落在平分線那一格，加上旁邊那一格是 95.2%。右邊只有 55.0% 在那一格——這跟我們本來就知道的「右側走得比較斜」是同一件事。

右邊如果不在那一格，就往靠頸動脈的那一格找，第二名在那裡，30.0%。

左邊瞄一格就夠，右邊要連旁邊那一格一起看。

還有一個「不要去哪裡找」：第 4 格是零——最靠近甲狀腺下極的那一格，左右兩側都沒有出現過。

這一點實用，因為你的本能會往你手上正拉著的那個下極附近找。

原作者自己也提醒：樣本只有 40 條神經，不能說「永遠不會」。腫瘤很大或淋巴結很多的時候另當別論。

口訣

把甲狀腺下極提起來、往內側翻，先找到總頸動脈的走向。

頸動脈從鎖骨下方鑽出來的那一點，跟甲狀腺下極連成一條線；這條線與頸動脈本身的走向夾出一個角。

把這個角二等分——角平分線就是你要瞄的方向，神經多半落在那條線經過的那一格，左邊尤其準。

右邊如果不在那一格，往靠頸動脈的那一格找，第二名在那裡。

不過要記住這條線能做什麼、不能做什麼：它告訴你「往哪裡看」，不告訴你「那是什麼」。確認還是要靠眼睛和神經監測器，幾何不能當證據。把它當成一個好用的起手式，而不是保證——其他幾個該知道的限度，整理在文末的〈資料補充〉。

那牽引的力道會不會影響它

崔教授講完的時候，我第一個想到的就是這件事。這個三角形是把下極翻起來之後才出現的——既然它是被牽引「做」出來的，那拉的方式不一樣，三角形應該就不一樣。

但我自己的想法是影響有限。拉得大力，下極被提得更高，三角形會變得比較開；但神經也會跟著旁邊的組織被牽動往上扯，所以還是會落在角平分線掃過去的方向。

這一段沒有人量過，是我自己的推論。原作者只寫了「它是手術解剖」，沒有討論牽引的力道。

不只傳統手術

這篇論文做的是傳統開放手術。但只要是由下往上找神經的途徑，同樣的道理應該就成立。

同一個團隊 2025 年那篇 BABA（bilateral axillo-breast approach，雙側腋下乳暈途徑）機器人手術的研究，術式描述裡就是拿下中央三角當辨識主幹的地標，理由是 BABA 的視野跟傳統開放手術相近2025 年回溯研究 ↗。不過那篇做的是喉返神經的分支，不是在驗證 LCT。

但經口途徑（transoral）就不一定適用，這一點那篇的討論裡也寫了：它的視角是由頭往腳，跟 LCT 正好相反；而且是先找到神經進入喉部的位置（laryngeal entry point），再往回追主幹。起點與方向兩件事都反過來了。

說到底，這個方法要的其實只有兩個動作：把頸動脈露出來，以及把下極往內側翻。剩下的就看方向對不對——不過搬得過去的是步驟，不是數字。

我自己怎麼做

老實說，找神經這件事對我來說已經慢慢內化成一種野獸般的本能。

不管面對什麼樣的病人，剝到一定程度、看到周圍構造的時候，腦子裡就會隱約浮現一個位置——「它大概在這裡」——然後就往那個方向進去。

這種本能很有用。但它有一個很大的問題：沒辦法教。

你沒有辦法跟一個住院醫師說「你多看幾台就會了」。

所以我接下來打算做一件事。在每一台刀，多看一眼頸動脈的位置，然後把三件事互相對照：我自己憑經驗猜的位置、LCT 預測的位置，還有神經最後實際在哪裡。

如果這三個會合，那就表示我原本的直覺，其實是可以被畫成一條線的。

而一條線是可以教的。

對已經開過很多台的人，LCT 也許只是把既有的直覺說清楚而已。但對訓練中的住院醫師，它給了一個可以依循的起點：先照這幾個步驟把線畫出來，告訴我你覺得神經在哪，我們再一起剝開看。

而且說實話，知道這個方法之後，我已經有點迫不及待，想回去自己對照看看。

那幾張圖是他自己畫的

崔教授真的是多才多藝——他說論文裡那幾張解剖圖是他自己畫的。

我後來回去翻原文，圖的左下角真的有簽名。

畫得非常清楚，有興趣的人可以去看原文，是開放取用的。

至於這個方法本身還有哪些限度，我把它們整理在下面。

這一篇寫的是我在別人刀房裡看到的方法與它背後的道理，不是操作建議。

資料補充

• 那篇論文量的是神經監測器，不是三角形。它把病人分成兩組，兩組都用了同一套 LCT，差別只在有沒有開神經監測回溯世代研究 ↗。它量到的是用了監測的那一組快了大約十秒——那是「有沒有開監測器」的差別，不是「有沒有用三角形」的差別，而且是回溯比較。LCT 本身從頭到尾沒有對照組。兩組都沒有發生聲帶麻痺，但 40 條神經的規模本來就不可能看出安全性的差別。
• 那十秒指的是 mapping／detection 時間。使用神經監測 3.39 秒、未使用 13.82 秒（p 值小於 0.001）。論文另一個時間指標是確認神經所花的時間，它的 p 值在原文的摘要、正文、表格、圖裡出現了四個版本（0.09、0.09、0.009、0.9），其中三個不顯著；原文沒有勘誤，本文不替它裁定哪一個正確。
• 這一類三角形的命名相當混亂。前面提到的 Beahrs' triangle 又叫 Riddle's triangle，而 Simon's triangle 用的是同樣那三個構造；另外還有一個 Lore's triangle，用的是氣管／食道、頸動脈與甲狀腺下極——它已經沒有把神經當成構成之一。這份資料本身是一份 41 位外科醫師的問卷（前言順便把這些三角形的定義整理在一起）：那 41 位受訪者裡，63% 說自己並不清楚這些三角形，53% 認為它們在實際手術裡不好用。問卷研究 ↗