副甲狀腺功能亢進沒症狀，也需要開刀嗎？

48 歲的嚴小姐因為家族有癌症病史，去做了自費健檢。報告出來，血鈣 12.1 mg/dL 偏高，骨密度掃描顯示骨質疏鬆。後續檢查診斷為原發性副甲狀腺功能亢進，外科醫師建議手術。

但嚴小姐很困惑：我明明沒有任何不舒服，為什麼要開刀？

這是門診裡最常被問到的問題之一。

這篇談的是「已經確診之後，要不要手術」。如果還不確定 PTH 與血鈣的報告代表什麼，建議先看 PTH 高、血鈣高代表什麼？認識原發性副甲狀腺功能亢進。

「沒有症狀」其實是最常見的情況

先說明一件事：嚴小姐的狀況一點都不特別。

現在大部分的原發性副甲狀腺功能亢進，都是像這樣在健檢或因為其他原因抽血時意外發現的。因為自己察覺不舒服而就醫、最後診斷出來的，反而是少數。

所以「我沒有症狀」不是一個罕見的例外，它是這個病現在最典型的樣子。

沒有症狀，不代表沒有影響

真正的關鍵在這裡。

自己感覺不到，不代表疾病對身體沒有作用。有些變化是慢慢累積的：

骨質流失常常沒有明顯感覺，有些患者甚至是在發生骨折後才第一次發現問題
腎臟慢慢形成結石，直到石頭掉下來卡住輸尿管，才會痛或血尿

在那之前，往往不會有明顯的感覺。嚴小姐自己沒有任何不適，但骨密度掃描已經顯示骨質疏鬆——那個影響一直都在，只是還沒有大聲到讓她注意到。

這就是為什麼手術的評估標準看的是器官的客觀狀態，而不是「你有沒有覺得不舒服」。

2022 年國際指引：哪些情況建議手術？

目前的依據是 2022 年發表的第五屆國際工作小組（Fifth International Workshop）指引。

下面這張表主要適用於典型的高血鈣型原發性副甲狀腺功能亢進。血鈣正常型（normocalcemic）的資料還不足夠，2022 年的專家小組並沒有為它訂出明確的手術建議，不能直接套用這張表。

評估面向	符合以下任一情況，指引建議手術	為什麼看這一項
血鈣	高於正常值上限超過 1.0 mg/dL（0.25 mmol/L）	血鈣越高，對腎臟與其他器官的負擔越大
骨骼	影像發現脊椎骨折，或骨密度 T 值 ≤ −2.5（任一測量部位）	骨質流失通常沒有感覺，骨折常常是第一個訊號
腎臟	腎絲球過濾率或肌酸酐廓清率 < 60 mL/min，或影像發現腎結石或腎鈣化，或尿鈣排出增加（指引舉例：女性 > 250 mg/日、男性 > 300 mg/日）	腎功能下降與結石同樣可能在無症狀下進行
年齡	小於 50 歲	往後還有較長的時間可能持續暴露於骨骼與腎臟的影響

2022 指引以女性 > 250 mg/日、男性 > 300 mg/日作為高尿鈣的判斷值之一；實際手術決策仍會合併腎結石、腎功能及整體臨床狀況評估。另外，停經前的女性與 50 歲以下的男性，骨密度應該看 Z 值而不是 T 值——不過這些人本來就因為年齡這一項而符合手術建議了。

只要符合一項，就要討論手術嗎？

是的，只要符合其中任何一項就夠了，不需要全部符合。這是指引明確寫出來的。

對已確診的原發性副甲狀腺功能亢進而言，手術是根治疾病的治療方式；這些條件的意義，是指出哪些即使沒有症狀的患者仍明確建議手術，而不是把它們當成「只有達標才可以開刀」的門檻。

嚴小姐的情況就同時踩到兩項：血鈣高於上限超過 1.0 mg/dL，而且骨密度已經到骨質疏鬆。

但「指引建議手術」和「一定要開」還是不同的兩件事。實際決定時仍然要一併考慮：

整體健康狀況與其他慢性病
是否適合接受麻醉與手術
患者本人的想法與生活考量

指引提供的是判斷的門檻，不是自動排刀的系統。

如果一項都沒有符合呢？

那麼定期追蹤觀察是合理的選擇，不需要急著手術。

但要補充一件很重要、也常被誤會的事：2022 年指引同時指出，即使沒有符合上述任何一項，只要沒有手術的禁忌，在患者與醫師充分討論後，手術仍然可以是一個選項。

換句話說：

符合條件 → 指引建議手術
不符合條件 → 不是禁止手術，而是可以選擇追蹤，也可以討論手術

這些條件是「應該積極考慮手術」的門檻，不是說沒有踩到任何一項就永遠不能開刀。有些人不想長期追蹤、或追蹤本身有困難，這些都是可以拿出來討論的因素。

如果先不開刀，要追蹤什麼？

依 2022 年指引，選擇觀察的患者一般會定期追蹤這幾項：

項目	頻率
血鈣	每年
維生素 D（25OHD）	每年
腎功能	每年（指引建議肌酸酐廓清率優於 eGFR）
骨密度（三個部位的 DXA）	每 1–2 年，骨密度正常者可視情況調整
PTH	依臨床需要
腎臟影像、24 小時尿鈣	依臨床需要

這是指引的一般性建議，不是可以自己拿去排檢查的清單。實際要追蹤哪些項目、多久一次，由醫師依個別狀況安排。

追蹤過程中，什麼變化會重新考慮手術？

追蹤的意義就在這裡——它不是「先擱著」，而是在等這幾件事有沒有發生：

血鈣持續上升，高於正常上限超過 1.0 mg/dL
發生輕微外力就造成的骨折
出現腎結石
骨密度下降到 T 值 ≤ −2.5
腎功能明顯下降

也就是說，原本沒有踩到的那幾項，追蹤中如果踩到了，就會重新回到手術的討論。

高血壓、疲倦、記憶力變差，算手術理由嗎？

這些症狀確實有患者會感受到，也常常被拿來問。

但目前的情況是：2022 年的專家小組認為，關於神經認知功能、生活品質與心血管方面的表現，現有的資料還不足以支持把它們列入常規評估，或單獨作為決定手術的標準。

所以比較準確的說法是：這些症狀可能被患者感受到，但目前並不是國際指引中單獨決定是否手術的主要依據。它們可以在門診討論時提出來，作為整體考量的一部分。

術前的影像，是拿來決定要不要開刀的嗎？

不是。 這一點值得再強調一次。

要不要手術，是由前面說的那些抽血數值與器官評估決定的。超音波、核醫掃描等定位影像，是在已經決定要手術之後，用來協助尋找異常腺體的位置、規劃手術範圍與切口。

定位的目的，是幫助規劃手術；定位本身不等於診斷，也不是手術的理由。

所以「影像沒找到，是不是就不用開了？」——答案是否定的。找不到會讓手術規劃變得比較困難，但不會改變前面那些條件所給出的建議。

定位檢查各自在看什麼、為什麼有時候找不到、影像全部陰性時手術要怎麼進行，見副甲狀腺影像找不到，還能開刀嗎？。