副甲狀腺影像找不到，還能開刀嗎？定位檢查是在找什麼？

「抽血明明說我副甲狀腺功能亢進，可是超音波照了說看不到，那到底有沒有病？」

這是門診裡最容易讓人焦慮的一種情況。答案其實很單純，但需要先把兩件常被混在一起的事分開。

先搞清楚：診斷和定位是兩件事

診斷——確定「有沒有這個病」。靠的是抽血：血鈣、PTH，以及相關的生化評估。

定位——確定「異常的腺體長在哪裡」。靠的是影像。

2022 年第五屆國際工作小組的指引把這件事講得很直接：

術前影像不是用來做診斷的（preoperative imaging is not recommended for diagnostic purposes）。影像是建議給已經要接受手術的患者，目的是找出異常腺體的位置。

換句話說，順序是：先由抽血確立診斷、由臨床評估決定要不要手術，才安排影像。 影像是為手術策略服務的，不是用來決定你有沒有病。

所以：影像找不到，不代表沒有副甲狀腺疾病。

常見的定位檢查有哪些？

2022 指引列出的主要有三種。它們看的東西不一樣，不是誰取代誰：

頸部高解析度超音波——看解剖構造：腺體的位置、大小，以及甲狀腺本身有沒有結節。沒有輻射、可以即時看，但相當依賴操作者的經驗，而且位置太深、位於胸腔內或超出頸部超音波有效視野的腺體，會比較難以看到。

Tc-99m sestamibi 核醫掃描——看的是功能而不只是形狀：過度活躍的腺體會把顯影劑留住比較久，所以在延遲影像上會亮起來。

四維電腦斷層（4D CT）——加上顯影劑，並依不同時間點的顯影變化來判讀，在某些困難的情況特別有幫助。

這三種各有各的長處與盲點，沒有一種在所有情況下都最好。要安排哪一種、或需不需要合併使用，由醫療團隊依你的狀況決定。

為什麼有時候找不到？

原因不只一種：

• 腺體太小——正常副甲狀腺只有米粒大小，即使增生也可能不夠明顯
• 多顆腺體都異常——每一顆的變化都不夠突出，反而不容易被指認出來
• 長在不尋常的位置（異位）——例如甲狀腺後方深處、食道旁，甚至在胸腔的縱隔腔內
• 甲狀腺本身有結節擋住或混淆判讀
• 曾經開過刀——疤痕與構造改變讓判讀更困難
• 每一種檢查本身的限制

兩個檢查說的位置不一樣，怎麼辦？

這在臨床上並不罕見，稱為 discordant imaging。

它不代表診斷有問題——診斷本來就不是影像做的。它代表的是「定位的資訊還不夠一致」，接下來可能會：

• 請有經驗的醫師重新判讀
• 加做另一種檢查
• 由手術團隊把這個不確定性納入手術規劃

沒有一套固定的流程可以套用在所有人身上。怎麼處理不一致的影像，取決於個別狀況與手術團隊的策略。

影像全部陰性，還能開刀嗎？

可以。這是這篇最重要的一段。

如果生化診斷已經成立、手術的條件也符合，影像找不到並不會讓你失去手術的資格。美國內分泌外科醫學會（AAES）的指引把這件事說得很清楚：是否轉介手術評估，應該依據生化診斷，而不是依據影像有沒有定位到。

而且實務上，手術中有時能找到術前影像沒有顯示的腺體——外科醫師靠的是對解剖構造的熟悉、手術經驗，以及術中的判斷，影像只是其中一項輔助。

不過要誠實說明兩件事：

• 影像陰性時，手術策略會不一樣——探查的範圍通常需要更完整
• 這種情況更依賴有經驗的副甲狀腺手術團隊

「找到一顆了」為什麼還不能完全放心？

因為有些情況本來就是多顆腺體同時異常。

如果只依賴「影像看到一顆」就只處理那一顆，可能會漏掉其他也在作怪的腺體，術後指數下不來、或是後來復發。

這在洗腎引起的續發性副甲狀腺功能亢進特別明顯——那種情況常常是四顆一起增生，手術要處理的本來就不只一顆。

洗腎患者 PTH 很高，什麼時候要考慮手術？ →

第一次手術和再次手術，定位的重要性一樣嗎？

不一樣。再次手術的定位重要得多。

原因是：

• 疤痕與沾黏讓組織層次不再清楚
• 解剖構造已經改變，正常的解剖標記可能不見了
• 喉返神經與周邊構造的風險比第一次高
• 要找的往往是上次沒找到的那一顆——可能很小、或長在異位

所以再次手術通常需要更完整的定位策略，有時候會合併多種檢查。

副甲狀腺亢進復發，還可以開第二次嗎？ →　｜　困難與再次手術 →

可以直接拿針去穿副甲狀腺嗎？

一般情況不建議。

懷疑是副甲狀腺的病灶，通常不是靠細針穿刺來確診的——診斷本來就是抽血決定的。AAES 的指引也不建議把穿刺當成常規的術前評估。

在某些特別困難的情況下，專業團隊可能會考慮特殊的穿刺或 PTH 沖洗檢驗，但那是個別判斷，不是常規流程。

常見問題

影像找不到，是不是醫院設備不好？

不一定。副甲狀腺本來就小，位置變異又多，找不到常常是疾病本身的特性，不是檢查做得不好。

是不是要把所有檢查都做一輪？

不需要。要做哪些、做到什麼程度，取決於是不是要手術、是第一次還是再次手術，以及前面的檢查提供了多少資訊。

影像看到一顆，是不是就只要開那一顆？

不一定。要看是哪一種副甲狀腺功能亢進、以及術中的判斷。續發性通常是多顆的問題。