洗腎患者 PTH 很高，什麼時候要考慮副甲狀腺手術？

洗腎多年之後，抽血報告上的 PTH 一次比一次高。腎臟科醫師調了幾次藥，數字還是壓不下來，最後說「可能要考慮開刀」。

很多患者這時候會困惑：藥都在吃了，為什麼還要開刀？ 也有人問：這跟新聞上說的副甲狀腺亢進是同一回事嗎？

先回答第二個問題——不是同一回事。

腎臟不好，為什麼會讓副甲狀腺愈來愈活躍？

副甲狀腺的工作是維持血液中鈣與磷的平衡。腎臟在這個平衡裡扮演關鍵角色，所以腎功能衰退時，整條線都會被牽動：

• 磷排不掉，血磷上升
• 活性維生素 D 製造減少，腸道吸收鈣的能力下降，血鈣調節也會受到影響，常偏低或接近正常，進一步刺激副甲狀腺分泌 PTH

副甲狀腺感覺到這些變化，就會分泌更多 PTH 來試圖把鈣拉回來。問題是這個刺激一直存在——只要腎功能沒有恢復，副甲狀腺就會持續被催促。久了之後，腺體從「分泌增加」變成「整個增生變大」，而且常常是四顆一起變大。

這就是續發性副甲狀腺功能亢進：副甲狀腺過度活躍是結果，不是原因。

這跟「原發性副甲狀腺功能亢進」一樣嗎？

不一樣，而且處理方式完全不同。

如果你要找的是原發性那一種（血鈣高、PTH 高），請看 PTH 高、血鈣高代表什麼？ 與 沒症狀也需要開刀嗎？——那兩篇的手術標準不適用於這一篇談的情況。

還有第三種：腎臟移植之後，副甲狀腺仍然持續高張、沒有回到正常，稱為持續性／三發性副甲狀腺功能亢進。它的評估與處理又和前兩者不同，需要移植團隊一起討論。

PTH 很高，就一定要開刀嗎？

不是。這是這篇最重要的一句話。

KDIGO 的 CKD-MBD 指引並不是用「PTH 超過某個數字就開刀」這種方式在判斷。理由很實際：

• 洗腎患者的 PTH 本來就不該壓到一般人的正常範圍
• 不同檢驗方法測出來的 PTH 數值不能直接互相比較
• 單次抽血會受到很多當下因素影響

指引看的是趨勢，不是單一數字：PTH 若持續上升或持續高於檢驗方法的正常上限，應該先去找可以矯正的因素——高血磷、低血鈣、飲食磷攝取過多、維生素 D 不足。

換句話說，PTH 高是開始評估的訊號，不是開刀的判決。

通常會先做哪些治療？

在討論手術之前，一般會先從這幾個方向處理：

• 控制血磷——飲食調整與磷結合劑
• 維生素 D 或其衍生物（在適當情況下使用）
• 擬鈣劑（calcimimetic）
• 透析處方本身的調整

這些治療的選擇、劑量與組合，由腎臟科醫師依你的血鈣、血磷、PTH 與整體狀況決定。這篇不提供任何劑量，也請不要自行調整或停用任何一種。

什麼時候會開始討論副甲狀腺手術？

KDIGO 的建議可以濃縮成一句話：

在 CKD G3a–G5D 的患者，若是嚴重的副甲狀腺功能亢進，而且對藥物治療反應不佳，建議考慮副甲狀腺切除手術。

實際會一起看的包括：

• 血鈣與血磷是否始終難以控制
• 是否已經出現骨骼方面的問題
• 是否有搔癢、骨關節疼痛、軟組織或血管鈣化等表現
• 疾病是不是持續在進展
• 藥物治療已經用到什麼程度、效果如何

這些是會被一起考慮的面向，不是一張可以自己打勾的檢核表。要不要手術、什麼時候手術，需要腎臟科與外科依你的整體狀況共同評估。

手術到底會拿掉幾顆？

這一點和原發性很不一樣。

原發性多數是單一顆腺瘤，找到那一顆處理掉就好。但續發性通常是多腺體增生，因此手術往往需要處理多顆腺體，而不是只處理影像最明顯的一顆。

常見的作法有兩種方向：

• 次全切除——保留一小部分腺體在原位
• 全部切除併自體移植——把腺體全部取下，再取一小塊種回體內（常選在沒有動靜脈瘻管的那一側前臂）

兩種方式各有考量，實際採用哪一種，由手術團隊依疾病狀況、將來是否可能腎臟移植、以及手術策略決定。這不是患者需要自己選「要留幾顆」的問題。

因為要找到並處理多顆腺體，術前定位就變得特別重要——這是另一個完整的題目：副甲狀腺影像找不到，還能開刀嗎？

為什麼術後反而要特別注意低血鈣？

這是這個手術最需要事先知道的一件事。

長期高 PTH 的狀態下，骨骼一直在釋出鈣。手術把過度活躍的副甲狀腺處理掉之後，PTH 突然下降，骨骼會反過來大量吸收血液中的鈣質去重建——血鈣因此可能明顯下降。這稱為飢餓骨症候群（hungry bone syndrome）。

所以術後通常會：

• 密切監測血鈣（頻率比一般手術高很多）
• 依檢驗結果補充鈣質與維生素 D
• 住院觀察到血鈣穩定才出院

補充的方式與劑量由醫療團隊依每次抽血結果調整，變化可能很快。這篇不提供任何補鈣劑量——出院後也請依醫囑回診抽血，不要自行增減。

手術後還會復發嗎？

可能會。 常見的原因包括：

• 原本保留下來的腺體或移植的組織再度增生
• 有多出來的第五顆腺體（supernumerary）沒有被發現
• 腺體長在不尋常的位置（異位），第一次手術沒有找到
• 腎功能持續衰退，刺激一直存在

而且再次手術會比第一次困難——疤痕與沾黏讓解剖構造改變，喉返神經與周邊構造的風險上升，術前定位也更關鍵。

這個題目站上已經有一篇完整的說明，包含我們團隊發表的研究結果：

副甲狀腺亢進復發，還可以開第二次嗎？ →

也可以看 困難與再次手術 這一頁。