把四個切口，收成腋下的一道

Dr. Kim 幫我引薦，到一家小醫院去看手術。本來想說，為什麼會來這裡？查了之後才發現，這裡有一位 JungHak Kwak 醫師。

他發展了一個新的手術，叫做 SAM（single-port axillary to midline），聽起來像是個人名——古早時代有部很感人的電影就叫 I Am Sam（他不笨，他是我爸爸）——但它其實是一個新技術。

你可以把它想成是單孔達文西經腋下手術的 BABA（bilateral axillo-breast approach，雙側腋下乳暈途徑）版。

從醫學中心出來，第三年

Kwak 醫師是首爾大學醫院（Seoul National University Hospital，SNUH）的子弟兵。他說他來기쁨병원（Gibbeum General Hospital）三年了，現在是甲狀腺中心的主任。

目前做法的限制

他為什麼想要發展這個手術呢？他說，是因為他發現有些患者不太喜歡乳房上面有切口。雖然 BABA 的四個切口都很小，但如果不想要乳房上有傷口，可以選擇把它們集中在同一側的腋下，畫一道 3 公分的傷口。

以往這種單側經腋下的方式很早就有人做，延世大學的 Chung 教授就是。但在單孔之前，傳統多孔的經腋下做法（CTA，conventional transaxillary approach），切口大概要六公分GOSTA 原始報告 ↗。

現在因為有了單孔（single-port，SP）的達文西機械手臂，再加上使用二氧化碳打氣的方式維持工作空間，可以讓傷口縮小到 3 公分。

這個手術有多新

SAM 的第一篇初步結果，63 例，2026 年 7 月才剛發表在 Surgical Endoscopy初步臨床經驗 ↗。我去的那天看的就是這個手術——一台右側甲狀腺單葉切除。

他是怎麼做的

沿著腋下的皺摺畫一個三公分的傷口，之後在目光直視下，用電燒在胸大肌的上緣剝離組織。剝到大概一個手指長的深度之後，放入傷口撐開器，以及一個 multichannel single-port access d

evice。然後在內視鏡下用超音波刀繼續剝離皮瓣，將其往上推進到鎖骨的位置，接下來架上達文西，把後續的皮瓣繼續分完。這部分就跟 BABA 手術的皮瓣剝離非常的像。

工作空間完成之後，就是從兩側帶狀肌的中間、中線進去——這也是這個手術名字的由來，從腋下到中線——然後把甲狀腺峽部切斷。

過程中機械手臂器械的使用都跟 BABA 很像。以這台右側甲狀腺切除來說，左手是用 Maryland bipolar，可以將帶狀肌往外推，偶爾也做精細的剝離；中間是 hook，做主要的切割與止血；右邊則是 Cadiere forceps，去推患側的甲狀腺。

沒有超音波刀的那一段

因為單孔機械手臂的器械裡沒有超音波刀（harmonic scalpel），我注意到 Kwak 醫師在剝離的動作都非常的小心謹慎。如果遇到比較大條的血管，他會稍微用 hook 把它的走向確認更清楚之後，才用 Maryland bipolar 多次擊發燒斷。像甲狀腺上極的那束血管，就是這樣處理的。

延世的團隊今年回顧單孔機器人甲狀腺手術時，把目前這個平台的限制列成三項：反向牽引受限、體內工作空間變小，以及進階能量器械還沒有整合進來2026 單孔回顧 ↗。第三項就是這件事。

出血的時候

那大家最想知道的是，遇到出血怎麼辦？

雖然 Kwak 醫師的操作非常的細密小心，但當天在處理喉返神經進入喉部的位置（nerve entry point）時，還是遇到出血。處理的方式也就是那一套：先用個棉條把它壓住，然後夾抽吸管來，隔著棉條把血吸掉，同時繼續加壓一陣子，之後再慢慢把棉條移開，找到出血點，然後止血。

從腋下看中線

一個比較特別的是，雖然是從中線進去，但鏡頭畢竟是從腋下伸進來，手術中看東西的角度還是比較偏側面看，而不是正中的視野。不過我自己的感覺是，側面的角度對於神經及副甲狀腺的辨識其實是有好處的。

最後完整切除甲狀腺，裝入標本袋取出，置入止血、防沾黏醫材與引流管後，傷口用單層皮下縫合，一樣採 interrupted suture。我也注意到，最外面不用像 BABA 那樣使用紗布及束帶（robo-bra）加壓。

四種單孔手術，差在哪裡

自從單孔達文西機械手臂出來以後，為了發揮新機器的優勢及配合其特性，許多醫師都把原本的多切口手術方式做調整、變化及創新。

變化的方式很多，對於不是那麼熟悉的人來說，聽到 START、GOSTA、SAM、SMART-T 這些名詞，應該會一頭霧水。

四個縮寫的全名：START ＝ single-port transaxillary robotic thyroidectomy；GOSTA ＝ gas-insufflation one-step single-port transaxillary；SAM ＝ single-port axillary to midline；SMART-T ＝ single-port, via a midline approach, robotic transaxillary thyroidectomy。

簡單來說，大家可以用兩件事來區分：維持手術空間的方式（打氣，用 CO₂；或不打氣，架傷口撐開器），以及進去甲狀腺的路徑（側面：走帶狀肌下方、從胸鎖乳突肌兩頭之間進入；或正上方：走帶狀肌上方，再從正中線進去）。

這四種裡個案數最多的，是延世大學旗下 Severance 醫院發展出來的 START：不打氣，加傷口撐開器（Chung's retractor，鄭氏牽開器）START 原始報告 ↗。這個做法其實跟他們之前用多隻機械手臂的操作很像，所以對他們來說可以很快上手，個案數可以衝很快。

後來高麗大學安山醫院的 Young Woo Chang 醫師，跟延世一樣從同一個位置進去甲狀腺，但他維持工作空間的方式是使用 CO₂ 打氣，不用架撐開器，傷口通常可以小一點；也不需要為了牽就撐開器的長度，把患者的手臂抬起來，以便縮短切口到甲狀腺的距離。

不抬手的好處在於，胸大肌不會因抬手而鼓起來，影響視野以及器械的操作GOSTA 原始報告 ↗。

那 Kwak 醫師又改變了什麼呢？跟 GOSTA 很像，一樣用打氣的，一樣患者不用抬手，但他進去甲狀腺的位置不同：他走帶狀肌上方，而從正中進去，與 BABA 很像。

走帶狀肌上面的好處是視野空間大，不會一進去就碰到有很多重要構造的頸動脈鞘。另外最強的是，這種由上往下的角度，讓傷口對側的甲狀腺切除變好做初步臨床經驗 ↗。

因為從側面進去甲狀腺的方式，器械與鏡頭都在帶狀肌下，如果要切除對側的甲狀腺，雖然可行，也有醫師做得很好，但文獻裡的說法是對側葉的顯露「可能比較困難」。

四篇原始報告的數字。GOSTA 的 3 cm 是對照他們自己前一段期間（2019–2021）的 211 例傳統經腋下（至少 6 cm）而來；SAM 的手臂位置原文未載明，依 BABA 的擺位推得。各篇的病人條件與術式組成不同，時間與併發症不宜直接橫向比較。

羅馬那一組

SMART-T 則是另一個義大利團隊發展出來的做法，與 SAM 差不多。一個明顯不同的做法是，義大利人不管開左側或右側甲狀腺，都是從右側切口進去；而 Kwak 醫師是開右側甲狀腺，傷口就在右側，開左側傷口就在左側SMART-T 原始報告 ↗。他們剝離也只用 bipolar。

後來我有問 Kwak 醫師，如果患者已經開完一側，下次需要開另外一側（通常是因為癌症治療所需），他會從原傷口還是另外一側開新的傷口？他說他會選原傷口進去，所以傷口其實不一定要在病灶的同側；而且 Kwak 醫師那 63 例的報告裡，原本就有從單一切口做雙側甲狀腺全切除的個案初步臨床經驗 ↗。

SMART-T 那篇論文自己寫，這個概念「是由一個韓國中心獨立提出的」——指的就是 SAM。兩篇發表只差了兩個月。

0 到 1，他做了兩次

這台刀結束後與 Kwak 醫師餐敘，聽他聊了一些這幾年轉職及發展新技術的心路歷程，我覺得他相當不容易。他說離開 SNUH 之後工作時間變少，但他獨自一人在非教學醫院建立一整套甲狀腺手術的治療模式，同時又要發展新的手術技術。

對照我自己本身的類似經驗，我深深理解任何事從 0 到 1 都是最困難的，而 Kwak 醫師是同時做兩件事的 0 到 1，背後要承擔的壓力想必是非常大的——新的手術，又是在一家規模與後援都不像醫學中心的醫院，他有許多不能失敗的理由，所以我看他手術非常非常小心。

他信奉慢慢來（不要出事），反而比較快。而且現在也是只有他一個甲狀腺專門的醫師，親力親為。

對此我是相當的佩服他。短短不到一天的相處，雖然做著這麼艱難的事，但我感受到 Kwak 醫師人很謙遜與客氣。非常感謝他今天的手術示範，我相信，也預祝他會有非常好的發展。

這是一台手術的觀摩紀錄，不是對術式的評比。SAM 目前只有 63 例的初步報告，長期的腫瘤學結果還沒有資料，原作者自己也把明顯被膜外侵犯、側頸轉移，以及頸部手術或放射治療史排除在外；就我所知，台灣目前還沒有醫院在做。採用哪一種手術途徑，要由醫師依個別狀況評估。