我適合無疤甲狀腺手術嗎？

「我希望脖子不要有疤，可以嗎？」

這是門診最常被問到的問題之一。

想法很合理。頸部的疤痕在正前方，遮不太住。有些患者術後常常要向認識或不認識的人解釋那道疤，有人因此改買高領衣服、絲巾，也有人減少了社交活動。把切口移離頸部，確實解決了這件事。

但「可不可以」不是一句話能回答的。它是一連串評估之後的結果。

這篇想說明的是：在我說「可以」或「這位患者我建議走傳統」之前，我到底在看哪些事情。

很多人以為判斷標準是一個數字——腫瘤幾公分以下就可以做內視鏡。

實際上沒有那麼單純。

內視鏡手術的操作空間比較小。腫瘤如果佔掉太多空間，會擋住視野，也會影響器械的角度，所以尺寸確實有影響。但尺寸只是其中一項，而且同樣的大小，長在不同位置、不同側邊，難度完全不一樣。

更重要的是，尺寸的界線本身一直在移動。國際上早期的內視鏡甲狀腺手術經驗集中在比較小的腫瘤，我們則逐步把雙側腋下乳房途徑應用到更大的腫瘤上。今天適用的範圍，比這個術式剛開始發展時寬得多。

所以這篇不會給你一個「幾公分以下可以、幾公分以上不行」的數字。那條界線會隨技術與經驗改變，而且脫離其他條件單獨看尺寸，本來就不足以判斷適不適合。

在建議手術方式之前，我會把三類條件放在一起看：

這三類會互相牽動。某一項的限制，常常可以靠另一項來補；反過來，兩三項同時偏向不利，結論就會不一樣。

同樣大小的結節，長在甲狀腺的上極或下極、靠左或靠右，對兩種內視鏡途徑的難易度不同。

另外要看的是這次手術需要做到多大範圍：只處理一側、還是兩側都要，需不需要一併處理淋巴結，病灶有沒有往胸腔延伸。範圍越大，對操作空間的要求就越高。

這一項患者最少想到，但它對經口途徑影響很直接。

器械要從下嘴唇內側進入，往下走到頸部。所以下巴的形狀、頸部的曲線、脖子的長短都會影響這條路徑好不好走。下巴明顯前凸的患者，經口手術後的疼痛與腫脹可能比較明顯。

男性在這裡常被誤解。男性的下巴曲線比較凸出、下頜周圍的肌肉比較強韌，頸部還有喉結隆起——器械要跨過中線到對側時，喉結會形成阻礙。因為這些解剖差異，過去不少醫師認為男性不適合經口手術。

我們自己的經驗是：男性患者術後皮瓣的瘀青與引流量確實比較多，代表軟組織的破壞比較大；但手術時間、出血量，以及聲音沙啞、副甲狀腺受損這些併發症，與女性相當。只要剝離時謹慎、注意力道，男性一樣可以接受這個手術。

至於雙側腋下乳房途徑，前胸乳房組織的多寡會影響切口位置與操作角度，乳房較豐滿的患者通常比較適合這一條路徑。

經口途徑的切口在口腔裡，所以口腔的狀況要一併評估——牙周狀況、有沒有戴牙套。口腔衛生不佳，或本身有免疫功能不全的患者，走經口途徑需要更謹慎評估。

過去的手術史則會決定某些路徑要不要避開。頭頸部開過刀，會影響組織層次；而乳癌病史的患者，我們會避免使用雙側腋下乳房途徑——那條路徑會經過乳房周圍的組織。

隆乳、以前做過的頸部手術，也都要放進來一起考慮。

內視鏡手術需要先建立操作空間，整體手術時間通常比傳統手術長一些。

麻醉時間拉長，對大多數人不是問題，但如果本身有心肺方面的疾病或其他全身性的健康因素，這件事就要放進評估——這時候該優先考慮的是把手術安全做完，而不是傷口在哪裡。

傳統的頸部手術不是被淘汰的方法。它是成熟、可靠的術式，而且在某些情況下是更好的選擇。

可能出現這個建議的情況包括：疾病本身需要更大的操作空間或更完整的處理範圍；身體條件讓內視鏡路徑的風險明顯升高；或者兩三項條件同時偏向不利。

換句話說，建議傳統手術不是「你不夠格做無疤」，而是就你的情況而言，那是比較合適的做法。 手術的目的始終是把疾病處理好，傷口的位置是在這個前提下能爭取的事。

前面講的都是醫療條件。但選擇不是只有醫療條件。

有人最在意的是頸部完全不留痕跡，有人比較在意恢復期的不適，有人希望手術時間短一點。這些都是真實的考量，我會問，也會放進討論。

我的做法是：先把每一種方式在你身上的優點與限制講清楚，再一起決定。如果兩種內視鏡途徑對你都可行，那麼你的偏好就是關鍵；如果醫療條件明顯指向某一種，我會說明為什麼。

上面列出的每一項都是「我會納入考量的因素」，不是可以自行對照的檢核表。這些條件需要結合影像、理學檢查與完整病史一起判斷，沒有辦法只憑其中幾項就決定適不適合。真正的建議請在門診由醫師評估後給出。

這篇談的是決策過程。如果你想看傳統手術、TOETVA 與 BABA 三種方式各自的進入位置、視野方向、優點與限制並排比較，請看無疤與內視鏡甲狀腺手術。